El dolor del feto
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Hasta los años ’80, en parte por miedo a los efectos colaterales de los analgésicos como por prejuicio, el dolor del recién nacido siempre estuvo negado. Anand fue el precursor de los estudios del dolor en esta edad de la vida. Anand demostró en el año 1987 que el feto y el recién nacido sienten dolor. Pensemos que hasta entonces las intervenciones quirúrgicas sobre los recién nacidos se realizaban habitualmente sin anestesia, aduciendo de acuerdo a lo reportado por Richards en 1985[1] que los prematuros y también los recién nacidos no tienen memoria del dolor y que no son “probablemente” capaces de discriminar el dolor de otros estímulos.
Desde entonces hasta ahora, el dolor ha sido motivo de consideración y los estudios se han multiplicado.
Los trabajos de Vial publicados en 1996, muestran que el feto posee desde el 4° mes de edad gestacional las estructuras necesarias para la percepción de las diferentes sensaciones.
Para percibir el dolor se necesita de los receptores, de la vía neuronal funcionante y de una corteza capaz de recibir e integrar la información. Desde la mitad de la gestación estas estructuras están presentes.
Son interesantes también los estudios que se han hecho para determinar el nivel de ciertas hormonas indicativas del dolor (betaendorfinas y cortisona) antes y después de la punción de la vena hepática del feto en el útero, hecha por descubrimientos transfusionales. Se comprobó que el aumento de hormonas es indicativo del dolor como en adultos[2].
Annad y Hickey en 1987, y muchos otros trabajos posteriores, han demostrado con evidencia que el feto siente dolor por el eficaz desarrollo de las vías anatómicas del dolor mismo, en el feto.
A la semana 7° de gestación están presentes receptores para el tacto en la región perioral y puede ser evocada una “avoiding reaction” o reacción de fuga en el feto al tocarlo.
Según los estudios de Annad los receptores cutáneos cubren toda la superficie corporal desde las 20 semanas de gestación.
Los trabajos de Lagerkantz y Forsberg en 1991 y los de Fitzgerald en 1993 reportan que las vías nerviosas eferentes están establecidas desde la 7° semana, y numerosos neurotransmisores específicos acompañan desde la 13° semana de gestación. Estas vías arriban al tálamo, a la base del cerebro desde las 20 semanas, alcanzando la corteza cerebral en el período comprendido entre las semanas 17 y 26.
Es preciso significar también el hecho de que aunque las fibras todavía no estén totalmente mielinizadas, no es causa para aseverar que no puedan transmitir estímulos.
Un hecho notorio es que, en el neonato la densidad de receptores y de sustancia P (sustancia mediatriz del dolor) es mayor que en el adulto.[3] Este dato ha permitido sostener que la sensación dolorosa es mayor en el neonato que en el adulto.
En este sentido el New England Journal of Medicine precisa: varios transmisores denominados “tachykinins” (sustancia P, neuroquinina A, neuromedin K, y así sucesivamente) han sido identificados en el SNC, pero solamente la sustancia P ha sido investigada a fondo; la que ha mostrado tener un rol en la transmisión y control de los impulsos del dolor. Los elementos neurales conteniendo sustancia P y sus receptores aparecen en los ganglios de la raíz dorsal y astas dorsales de la médula espinal entre las semanas 12 y 16 de gestación. Una gran densidad de sustancia P, fibras y células han sido observadas en múltiples áreas del tallo fetal asociadas a los caminos para la percepción y control del dolor y a las reacciones viscerales al dolor. Las fibras de sustancia P y células han podido ser encontradas también en el hipotálamo, en los cuerpos mamilares, en el tálamo y en la corteza cerebral de fetos humanos en temprano desarrollo[4].
Basta decir, el feto siente dolores verosímilmente más que un adulto.
En este acotado análisis del dolor del feto, merecen citarse los recientes e inéditos trabajos del Dr. Carlos Bellieni sobre la saturación sensorial como analgésico[5].
En dos estudios el Dr. Bellieni y su equipo se propusieron examinar la capacidad de la presencia humana para aliviar el dolor en niños prematuros y a término, durante la toma de muestra de sangre. Usaron una técnica de estimulación sensorial para confortar el niño. La llamaron “saturación sensorial”. Consiste en distraer y confortar a través del masaje, la palabra, la mirada, ofreciendo manos perfumadas y agua y azúcar en la boca. Registraron una disminución en el tiempo de llanto y de puntuación de dolor con respecto, tanto al grupo control, como a los niños a los que se administraron sólo agua y azúcar como analgésicos. El éxito lo atribuyeron a la teoría fisiológica del umbral de Walls y Melzack (Melzack 1965) según la cual el dolor es inhibido por otros estímulos que lleguen contemporaneamente al sistema nervioso. Como esta teoría comprende dimensiones afectivo-emocionales del dolor (Melzack 1999) intuyeron que hay algo más: dar azúcar o poner un chupete en la boca del recién nacido antes de pinchar el talón durante la toma de muestras produce escasa analgesia. La analgesia es mucho mayor si el recién nacido siente una presencia a su lado: se establece una relación y los niños no se sienten solos y abandonados durante la experiencia dolorosa.
Comprobaron así, que el prematuro en el momento de afrontar el dolor tiene necesidad de una presencia humana que le haga compañía y que lo ayude, al igual que como se hace con un bebé más grande, pero que al tratarse de un prematuro lo es con más razón, pues se trata de un sujeto particularmente estresado[6] [7].
El dolor del feto y del neonato se revela como el dolor que experimenta un sujeto que aún no está preparado para sufrirlo.
Actualmente, en Francia se sugiere suministrar anestesia al feto en caso de “interrupción de la gravidez”( = aborto) a partir de la vigésima semana de vida, delineando que “no saben” si antes de esa etapa puede haber o no dolor.
El estudio del dolor del feto amerita una exhaustiva investigación futura, y para ello necesita del perfeccionamiento de estudios propios de la ciencia que sean capaces de explicarlo integramente. No hay al presente investigaciones que aseveren que antes de la semana 20 de gestación no exista percepción del dolor, por lo que no puede excluirse la presencia de éste desde mucho tiempo antes: “la actitud entre la 15° y la 24° semana es difícil de codificarse en ausencia de datos precisos sobre el dolor a esa edad”( Mathieu-Caputo,1999)[8]
Alicia Errázquin
Septiembre de 2005
[1] Richards T.(1985): “Can a fetus feel pain? “ British Medical Journal, 291, pp.1220,1221.
[2] Giannakoulopoulos X., Sepúlveda W., Kourtis P., Glover V., Fisk N. M. (1994): “Fetal plasma cortisol and beta-endorphin response to intrauterine needling” , The Lancet, 344, pp. 77-81.
[3] Cfr. Bellieni, Carlo Valerio, “L’alba dell “io” Dolore, desiderio, sogno,memoria del feto”Società Editrice Fiorentina, 2004, p 36. El Dr. Bellieni hace referencia a los trabajos de Manolidis y colaboradores de 1989 y a los de Choonara en 1998.
[4] New England Journal of Medicine, Vol 317, N° 21 (19 de nov. de 1987), pp. 1321-1329.
[5] Cfr. Bellieni, Carlo Valerio, “L’alba dell “io” Dolore, desiderio, sogno,memoria del feto”Società Editrice Fiorentina, 2004, pp. 33-35.
[6] Bellieni, Carlo, Bounocore G., Nenci A., Franci N., Cordelli D. M.,Bagnoli F.,(2001) “Sensorial saturation: an effective tool for heel-prink in preterm infants”, Biol. Neonate, 80, pp. 15-18.
[7] Bellieni, Carlo, Bagnoli F.,Perrone S., Nenci A., ., Cordelli D. M., Fusi M., Ceccarelli S.,Bounocore G., “ The effect of multi-senoty stimulation on analgesia in term neonates: a randomized controlled trial” Pediatr. Res, 51 (4) pp.460-463. (2002)
[8] Citado por Bellieni, Carlo Valerio, en el “L’alba dell “io”